Les CRT ont fait leur apparition sur le territoire francilien et la nécessité de s’articuler avec ces nouveaux dispositifs s’est immédiatement imposée à nos DAC adhérents.
Le rapport d’évaluation de l’article 47 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2022 dresse un état des lieux du déploiement des centres de ressources territoriaux (CRT), dispositifs visant à proposer un accompagnement renforcé à domicile pour les personnes âgées en perte d’autonomie, dans une logique d’« Ehpad hors les murs », qui vient mettre en lumière des constats opérés par les acteurs des territoires.
Les missions confiées à ces centres de ressource s’articulent autour de deux volets :
- « aider les professionnels du territoire intervenant auprès des personnes âgées » (volet 1) par des formations, des téléconsultations, et la mise à disposition de ressources humaines et de plateaux techniques de l’établissement ;
- proposer un accompagnement renforcé à domicile des personnes âgées ou des aidants, dans le but de prévenir leur perte d’autonomie (volet 2).
Le financement prévu s’élève à 400 000 euros par CRT, avec un objectif de 500 CRT sur le territoire national à l’horizon 2028, soit un total 200 millions annuels.
Déploiement des CRT : un processus “laborieux”
Le rapport d’évaluation dresse un état des lieux du déploiement des CRT sur le territoire national. A fin 2024, 274 CRT sont autorisés mais seulement 175 en activité. Pour ces CRT, la file active moyenne est seulement de 16 patients pour un objectif minimal de 30 usagers. Il est fréquent de compter 18 mois après la désignation d’un CRT avant que celui-ci n’intègre ses premiers usagers.
Ces difficultés tiendraient à des freins rencontrés par les dispositifs quant à leur positionnement dans l’offre de coordination, à des difficultés de recrutement (en particulier pour mettre en place l’astreinte 24 heures/24, 7 jours/7), et à l’absence de solution informatique interopérée efficiente.
Apports et limites du dispositif
Plus-values observées
La mission d’évaluation note les apports suivants aux parcours de santé des personnes en perte d’autonomie :
La coordination accrue des acteurs de l’accompagnement à domicile, comblant des « angles morts » du système actuel est une réelle plus-value pour les personnes accompagnées. La personnalisation de l’accompagnement grâce aux visites à domicile et à la prise en compte globale de la personne – et de ses aidants – permet une grande adaptation aux besoins des usagers en situation complexe.
La mission d’évaluation relève également un effet positif sur l’attractivité des métiers du secteur, avec de meilleures conditions de travail et des perspectives d’évolution pour les salariés des EHPAD.
Sur ce qui concerne l’impact de cet accompagnement sur la capacité des CRT à éviter l’entrée en EHPAD, il semblerait qu’il soit davantage marqué par une transition plus douce entre le domicile et l’institution, et non une alternative à celle-ci. Certains DAC franciliens regrettent également que ces dispositifs n’utilisent le CRT pour capter de la patiente pour remplir les lits de leur EHPAD.
Limites et risques
Le positionnement des CRT peut sembler flou dans le paysage de l’accompagnement à domicile, avec un risque de doublons et de « millefeuille » de dispositifs. C’est notamment le cas pour l’articulation entre les CRT et les DAC et les CLIC, et cela participe à rendre illisible l’offre de coordination sur les territoires, alors que la loi de modernisation du système de santé de 20218 visait à la simplifier. Si l’articulation DAC-CRT fait l’objet d’alertes multiples dans le rapport, il y a des territoires en Ile-de-France où des solutions ont été construites pour définir les rôles de chacun, pouvant aller jusqu’à un “guichet d’orientation” commun. Mais ces articulations, auront sans doute l’occasion d’être re-questionnées dans le cadre de la mise en oeuvre très prochaine des SPDA.
Les indications de recrutement des patients ont été élargies (GIR 1 à 4) alors que le dispositif visait initialement les plus dépendants (GIR 1 et 2). On se rend compte dans les files actives des CRT qui en ont, que la plupart des personnes accompagnées sont de fait évalués avec un GIR 3 ou 4.
Le coût de ces dispositifs est élevé rapporté au nombre de bénéficiaires (environ 10 800 € par an et par patient pour 30 patients par CRT), sans certitude sur la capacité à éviter l’institutionnalisation. Ce coût ne comprend pas le financement des aides et des soins à domicile qui persistent en-sus. Par ailleurs le rapport d’évaluation met en avant que les fonds versés aux établissements sont fongibles dans leur budget global et qu’il n’y a pas de garantie qu’ils soient utilisés pour cette mission spécifique, ce qui pose particulièrement question au vu de la situation financière actuelle des EHPAD.
Si certains des DAC franciliens ont trouvé des articulations avec les CRT de leur territoire, y compris sur la mission 1 des CRT (équivalente à la mission animation territoriale des DAC), il est à noter que le financement de ces structures, à l’échelle de chaque territoire, et au vu des files actives potentielles qui pourront être accompagnées, laisse à penser qu’avec un renforcement des dispositifs de coordination en place, des économies d’échelle auraient pu être réalisées pour une efficience plus conséquente.
Recommandations et perspectives
Fort de ces constats, la mission d’évaluation recommande la révision du cahier des charges, avec les perspectives suivantes :
- Recentrage sur le volet 2 (accompagnement à domicile), jugé prioritaire, et la mission 1 (animation territoriale) étant également assurée par d’autres acteurs.
- Modulation du financement en fonction de la file active réellement suivie et du GIR des patients inclus.
- Clarification du public cible : cibler prioritairement les personnes pour qui l’entrée en Ehpad serait inéluctable sans accompagnement renforcé.
- Amélioration des systèmes d’information et sortie de la télésurveillance du cahier des charges des CRT, au profit d’un financement départemental.
- Redéfinition du territoire d’intervention : privilégier la proximité et la mutualisation des moyens.
- Accélération de la réforme des services autonomie à domicile, condition essentielle à la réussite des CRT.
- Réflexion globale sur la stratégie domiciliaire : le maintien à domicile ne pourra absorber seul l’augmentation à venir du nombre de personnes âgées dépendantes ; l’investissement dans les Ehpad reste indispensable.
Conclusion
Le rapport souligne la pertinence du modèle CRT pour renforcer l’accompagnement à domicile, tout en insistant sur la nécessité de clarifier son positionnement, d’optimiser son efficience et de mieux l’articuler avec les autres dispositifs existants. Face à l’ampleur des besoins à venir, une montée en puissance et une meilleure coordination des politiques publiques sont jugées indispensables.